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　　多個城市定制推出普惠型商業(yè)醫(yī)療保險——

　　“普惠型保險”值得買嗎？

　　王俊嶺 李曉舒

　　《 人民日報海外版 》( 2021年08月31日 第 11 版)

　　不限年齡、不限戶籍、不限職業(yè)、每年保費不足200元……最近，由中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安5家保險公司共同設計開發(fā)的“北京普惠健康�！�，一推出就受到了廣泛關(guān)注。數(shù)據(jù)顯示，7月26日至8月9日短短十余天時間內(nèi)，參保人數(shù)已突破100萬人。

　　去年以來，全國各地相繼推出了一批類似補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，大多由地方政府部門與商業(yè)保險公司合作，如“津惠�！薄皶x惠�！薄疤煲火畬幈！薄盎萑乇！钡�，主打普惠型特色，吸引了不少消費者參與投保。這類“普惠型保險”有哪些特點？定制型保險如何穩(wěn)健發(fā)展？

　　門檻低、上限高、范圍廣

　　隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，國民的健康意識和風險管理意識不斷提高。

　　最近，在新疆昌吉工作的吳耀打算繼續(xù)為遠在山西老家的父母購買“晉惠�！��！拔耶厴I(yè)后來新疆工作，差不多五六年了。相隔較遠，一年很少有機會回家看看，最讓我牽掛的，就是父母的健康。有了基本醫(yī)保，再加上這個補充保險，看病時就不用因為費用延誤診療了。每年59元的保費，門檻也不高。”吳耀說。

　　無論是“晉惠保”還是“北京普惠健康�！保�很多參保人的想法和吳耀類似：花錢不多，有備無患。具體來看，這類保險在設計上也處處體現(xiàn)了普惠性特點。

　　——參保門檻低�！捌栈菪捅ｋU”突破了傳統(tǒng)商業(yè)保險的諸多限制，不限制年齡戶籍，不要求既往健康狀況，保費標準也能為大多數(shù)人承受。比如，“北京普惠健康�！泵鞔_對于惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病等五類特定既往癥人群，通過提高免賠額、降低賠付比例的方式進行覆蓋，實現(xiàn)“可投保、可理賠”，不用擔心被拒保。

　　——保障上限高。相對于低保費，“普惠型保險”的最高賠付上限大多在百萬元之上。比如，“晉惠�！泵磕瓯ＹM59元，最高可以為山西省基本醫(yī)保參保人提供300萬元的補充醫(yī)療保險保障；天津推出的“津惠�！泵磕瓯ＹM為68元，包含住院醫(yī)療費用保障100萬元與特定高額藥品費用保障100萬元在內(nèi)，最高保障可達200萬元。

　　——覆蓋范圍廣。對很多參保人來說，一旦罹患疾病，保險能否覆蓋更多有效的藥物，關(guān)乎著保險產(chǎn)品的“成色”。目前，大部分普惠型保險在合同中明確列出了可報銷的藥物。比如，四川《惠蓉保特定高額藥品目錄》中，明確將治療肺癌的“達可替尼片”“信迪利單抗注射液”、治療白血病的“維耐克拉片”“尼洛替尼膠囊”等藥物列入保障范圍。

　　據(jù)中國人保相關(guān)負責人介紹，“北京普惠健康�！钡犬a(chǎn)品屬于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，通常由當?shù)卣�府指導，采用“一城一策”的模式與各地基本醫(yī)保緊密銜接，面向當?shù)厮�有參保人群，是具有普惠性質(zhì)的一年期醫(yī)療險產(chǎn)品。目前，“北京普惠健康�！碑a(chǎn)品投保人數(shù)已超過136萬。

　　“這類產(chǎn)品最大優(yōu)勢就是價格便宜、保額較高、投保條件寬松，惠及老年人及帶病人群；其劣勢則是產(chǎn)品絕大多數(shù)為一年期醫(yī)療險，沒有保證續(xù)保的強制約定。其與基本社保、傳統(tǒng)商業(yè)保險是相互融合、相互補充的關(guān)系。”該負責人說。

　　保障效果備受關(guān)注

　　對于“普惠型保險”，消費者是否愿意買賬？

　　“我仔細閱讀了北京普惠健康保的條款，感覺相比商業(yè)保險來說更加人性化，算是一種福利！”在北京大學讀書的祁航說，自己的父母已經(jīng)主動購買了老家江蘇淮安當?shù)氐摹懊窕荼！�，等自己畢業(yè)、參加社保之后，也打算購買這類普惠型保險�！俺米约耗贻p、身體也不錯，提前為自己的健康投資是很有必要的。”

　　不過，也有人對普惠型保險的理賠效果與可持續(xù)性存在擔憂。在重慶從事藝術(shù)培訓行業(yè)的李鑫欣表示，之前有保險公司介紹過“渝惠保”，但自己目前還處于觀望狀態(tài)。“這類普惠型保險屬于新生事物，還不能確定其保障效果究竟如何。比如，理賠手續(xù)是否麻煩？與基本醫(yī)保以及其他商業(yè)保險如何銜接？保險公司如何長期維持保障能力？”李鑫欣說。

　　值得注意的是，“普惠型保險”在上班族中較受歡迎。以北京普惠健康保為例，此前公布的數(shù)據(jù)顯示，在100萬參保人中，城鎮(zhèn)職工參保比例高達78.37%，城鄉(xiāng)居民參保占比為20.57%，在職人員醫(yī)療保障需求更旺盛。從參保年齡上看，“70后”和“80后”是參保主力軍，參保占比達42.7%。

　　泰康養(yǎng)老普惠保險部負責人張明對筆者表示，截至目前，泰康養(yǎng)老已在全國20余個城市開展城市定制型普惠保險項目，累計為超過千萬參保人提供城市定制型普惠保險。在產(chǎn)品責任設計上，通過小額保費撬動高額保障，精準保障由于重特大疾病帶來的大額醫(yī)療費用風險；在風險管控上，無論是前端的產(chǎn)品定價還是后端的理賠服務，這類普惠型保險均需要與當?shù)蒯t(yī)保實現(xiàn)緊密銜接�！跋鄬τ趥鹘y(tǒng)的商業(yè)保險來說，普惠型保險是在基本醫(yī)保之上疊加的一個產(chǎn)品，重點體現(xiàn)‘普惠’二字。比如，大部分商業(yè)醫(yī)療險都會要求健康告知，一些患病人群或亞健康人群可能不符合投保要求，而大部分普惠保險既往癥患者可投�？衫碣r，實現(xiàn)真正的普及；通常商業(yè)醫(yī)療險保費價格隨年齡增長而增長，而大部分普惠保險是老少均價、定價實惠。”張明說，隨著這類產(chǎn)品的推廣，實際上對保險公司也提出了更高要求，需要保險公司在科學定價和精細化管理水平上下更多功夫。

　　不過，“普惠型保險”并非包打天下，其中依然存在賠付的限制與門檻，消費者對此要理性看待。對外經(jīng)濟貿(mào)易大學健康保險與衛(wèi)生經(jīng)濟學研究中心教授于保榮表示，因為保費低，整個保險的資金池相對有限。比如，北京普惠健康保最低免賠額是3.04萬元，免賠額之下的錢是要患者自付的。因此，此類保險對患重病、醫(yī)藥費高的患者較為實用。

　　推動普惠型保險可持續(xù)發(fā)展

　　據(jù)了解，普惠型保險最早在深圳推出。2015年，由深圳市政府首推、平安養(yǎng)老險承保的深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險項目開始運行，成為全國范圍內(nèi)首家試點城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的城市和項目。截至去年，參保人數(shù)已達780萬人、覆蓋深圳一半以上的基本醫(yī)保參保人，理賠受益人數(shù)超10萬，成為防止群眾因病致貧、因病返貧的重要保障。

　　平安養(yǎng)老保險股份有限公司普惠型保險相關(guān)負責人告訴筆者，普惠型保險的設計初衷是以商業(yè)保險助力地方多層次醫(yī)療保障體系建設，減輕重特疾病人群的醫(yī)療費用。與傳統(tǒng)的商業(yè)保險和國家的社會保險相比，其特點體現(xiàn)在兩方面：一是根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保政策，提供定制化的產(chǎn)品保障方案，彌補當?shù)鼐用襻t(yī)療保障缺口；二是根據(jù)城市人口結(jié)構(gòu)及地域特點，推出適用不同城市的產(chǎn)品�！氨热纾�海南‘惠瓊保’創(chuàng)新‘醫(yī)保+商�！瘷C制，對于減輕海南患者醫(yī)療費用負擔、高質(zhì)量地提升市民藥品可及性、有效防止因病致貧因病返貧等，有著積極意義。”

　　不過，普惠型保險在受到熱捧的同時，也出現(xiàn)了爭相壓價、夸大宣傳的現(xiàn)象。今年5月28日，銀保監(jiān)會印發(fā)了《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》，要求保險公司按照商業(yè)保險經(jīng)營規(guī)律和市場化原則，科學合理制定保障方案；規(guī)范業(yè)務開展，提高管理服務效率和風險控制能力。同時明確了監(jiān)管要求，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為重點查處，維護市場秩序，保障業(yè)務平穩(wěn)運行。

　　在于保榮看來，普惠型保險本質(zhì)上是商業(yè)保險，是不同于社會保險的產(chǎn)品，其可持續(xù)性取決于參保人數(shù)、保費高低、福利包大小、受益范圍和受益程度的高低。其中，保持保費收入和賠付支出之間的平衡是根本之所在。“目前，我國大多數(shù)普惠健康險產(chǎn)品剛投入市場，無論是醫(yī)保部門、監(jiān)管部門還是商業(yè)保險公司，都應該找準自己的定位，厘清界限，明確責任，使其能真正成為我國多層次醫(yī)療保障體系的有效組成部分。”于保榮說。

　　【編輯：張遠】