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　　李阿姨前幾個月被診斷患有糖尿病，聽病友說慢性病除了住院，在門診也可以享受醫(yī)保報銷。李阿姨一陣欣喜。但門診慢性病報銷比例多少？又如何申請呢？這些問題李阿姨并不清楚。近期，除了李阿姨還有不少參保者留言咨詢有關(guān)西安市門診慢性病相關(guān)政策，為此，記者采訪西安市醫(yī)療保障局工作人員詳細說一說。

　　在定點醫(yī)療機構(gòu)可直接申請慢性病資格

　　患者如何申請慢性病資格？西安市醫(yī)療保障局工作人員介紹，2021年1月1日前已通過慢性病資格認定的，直接享受待遇，無需重新申請。

　　在定點醫(yī)療機構(gòu)(即醫(yī)院)直接申請慢性病資格的，包括以下情況：1.2021年1月1日之后在我市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院的(以出院時間為準)，直接在該院申請慢性病資格；2.2021年1月1日之后，在我市定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診特殊病種治療的，可直接使用門診特殊病種審批表或備案表及醫(yī)院診斷證明書復(fù)印件在該院申請慢性病資格。

　　在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(即各級醫(yī)保中心)申請慢性病資格的，包括以下情況：1.2021年1月1日之前在我市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院、未申請慢性病資格的；2.使用異地二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院資料申請慢性病資格的；3.使用門診病歷申請慢性病資格的：兒童生長激素缺乏癥、苯丙酮尿癥、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、阿爾茨海默病五個病種的患者如果無住院資料可提供近三年三次以上門診(搶救)病歷復(fù)印件、門診相關(guān)檢查報告單、化驗單(原件)及需要持續(xù)用藥治療的證明材料進行申請。4.復(fù)審病種需在慢性病待遇享受期滿前三個月內(nèi)進行申請。

　　據(jù)了解，復(fù)審病種共13個，包括：甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、癲癇、紫癜性腎炎、硬皮病(硬斑病)、視神經(jīng)萎縮、骨髓增生異常綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、巨趾癥、慢性活動性肝炎、肺結(jié)核(耐多藥)、兒童生長激素缺乏癥。復(fù)審病種認定通過后待遇享受期為2年(按自然年度)，需在待遇享受期滿前3個月內(nèi)進行復(fù)審認定，統(tǒng)一由單位或社區(qū)收集復(fù)審人員復(fù)審資料，向參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上報。

　　不少患者咨詢，“慢性病目前只認定了一個病種，想買其他病種藥可以嗎？”對于這個問題，工作人員說，慢性病享受人員原則上只能報銷與認定病種相關(guān)的用藥及檢查治療費(含認定病種并發(fā)癥用藥治療)。但由于2021年之前，參保人只能申請一個病種，因此在新舊政策過渡期內(nèi)，認定單個病種的，參保人確有其他44種慢性病的，報銷范圍可擴大至44種慢性疾病用藥治療范圍。但是工作人員建議大家在過渡期內(nèi)申請新增其他病種，避免影響后期購買其它病種的藥品。

　　城鎮(zhèn)職工門診慢性病起付線700元 報銷比例為70%

　　像李阿姨關(guān)心的，門診慢性病報銷比例多少呢？工作人員介紹，城鎮(zhèn)職工門診慢性病起付線700元，報銷比例為70%；城鄉(xiāng)居民門診慢性病起付線350元，報銷比例為65%。門診慢性病報銷有一定限額，按認定病種年度費用限額確定，認定多個門診慢性病病種的，補助標(biāo)準按最高的病種限額確定。

　　起付線是指醫(yī)�；�金的起付標(biāo)準，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的“三個目錄”(基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準)內(nèi)的醫(yī)療費用，自己先要承擔(dān)起付線以下的費用，起付線以上的部分再由醫(yī)�；�金按規(guī)定、按比例報銷。一個年度內(nèi)，個人承擔(dān)一個起付線，當(dāng)門診慢性病結(jié)算金額累計到起付線時，可按比例報銷。

　　舉個例子，老張屬于職工醫(yī)保參保人員，在認定門診慢性病資格認定后，本年度第一次(3月1日)去定點醫(yī)院購藥，總費用1000元，其中甲類藥品600元，乙類藥品300元，醫(yī)保范圍外藥品(即自費藥)100元。(注：甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用“甲類”藥品時，可以全額納入報銷范圍。參保人使用“乙類”藥品時，由個人按標(biāo)注的比例負擔(dān)，其余部分列入醫(yī)療保險基金支付范圍。)

　　納入醫(yī)保報銷范圍金額=總費用-自費項目-先行自付項目×4%。即，老張納入醫(yī)保報銷范圍金額=總費用1000元-自費項目100元-先行自付項目300元×4%=888元。職工門診慢性病起付線為700元，因此888元-700元=188元可按比例報銷，即188元×70%=131.6元，那么老張可以報銷131.6元。

　　老張本年度第二次(4月1日)去門診慢性病零售藥店購藥，此次總費用為1000元，其中甲類藥品500元，乙類藥品350元，醫(yī)保范圍外藥品(即自費藥)150元。

　　由于老張3月1日首次購藥時已支付本年度起付線700元，本次無需再支付起付金額。即，第二次老張納入醫(yī)保報銷范圍金額=總費用1000元-自費項目150元-先行自付項目350元×4%=836元。按比例報銷836元×70%=585.2元，那么此次老張可以報銷585.2元。

　　在各級定點醫(yī)療機構(gòu)就診 產(chǎn)生的相關(guān)門診費用可直接結(jié)算

　　門診慢性病醫(yī)保報銷的錢怎么結(jié)算？需要自己墊付嗎？據(jù)了解，在各級定點醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)醫(yī)院)就診，產(chǎn)生的相關(guān)門診費用(檢查費、治療費、藥品費)可以直接結(jié)算，個人只需支付個人負擔(dān)部分，個人負擔(dān)部分還可以使用醫(yī)保個人賬戶支付；也可以持定點醫(yī)院醫(yī)生開具的處方到我市門診慢性病定點零售藥店購藥，或通過藥店電子處方平臺實時就診，由遠程在線醫(yī)師根據(jù)病情開具處方，藥店藥師在場對處方審核后進行購藥并結(jié)算，享受同樣的直接報銷政策，不需要墊付。

　　參保人員因異地就醫(yī)等特殊原因，未在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算的門診慢性病費用，可以于次年由參保單位(城鎮(zhèn)職工)或社區(qū)(城鄉(xiāng)居民)將資料申報到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷，醫(yī)保個人賬戶支付費用不予報銷。

　　需要提醒的是，參保人員原則上應(yīng)在門診慢性病定點醫(yī)藥機構(gòu)直接掛賬結(jié)算門診慢性病費用，除異地等特殊情況外，不再接收2022年度及之后的門診慢性病補助零星報銷資料。

　　那么，因異地就醫(yī)等特殊原因產(chǎn)生的門診慢性病費用報銷時需要哪些資料？工作人員介紹，門診慢性病異地就醫(yī)必須先進行異地就醫(yī)備案，備案完成后，產(chǎn)生的費用才可以按程序于次年申請慢性病報銷。

　　需要的資料有：1.定點醫(yī)療機構(gòu)門診票據(jù)報銷聯(lián)(收據(jù)聯(lián)或發(fā)票聯(lián))原件、處方和檢查、化驗報告單(復(fù)印件)；2.定點零售藥店票據(jù)報銷聯(lián)(發(fā)票聯(lián))原件、處方復(fù)印件和費用明細小票；3.《西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病補助費用個人報銷單》，表樣可在西安市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心官微下載；4.《城鎮(zhèn)職工門診慢性病補助人員信息表》電子版及紙質(zhì)版(在拷取年度補助人員待遇享受情況名單中按要求填報相關(guān)信息后生成《城鎮(zhèn)職工門診慢性病補助人員信息表》電子版并打印加蓋公章)；5.情況說明；6.如有電子發(fā)票，需提供《電子發(fā)票承諾書》，模板在西安市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心官微下載。

　　近期還有參保者咨詢，“2021年疫情期間現(xiàn)金購藥的費用中有電子發(fā)票和網(wǎng)上購的藥，慢性病能不能報銷？”工作人員解答，如有西安市醫(yī)保定點藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)電子發(fā)票，出具電子發(fā)票承諾書即可報銷，電子發(fā)票承諾書在西安市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心官微下載；購藥需在定點醫(yī)藥機構(gòu)進行，如網(wǎng)上購藥為西安市定點醫(yī)藥機構(gòu)線上平臺的也可以報銷。

　　另外還有參保者咨詢，“為什么藥店購藥并報銷慢性病費用需要處方？處方有效期多久？”工作人員解釋，按照《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2021年)》要求，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付《藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，必須由醫(yī)生開具處方或住院醫(yī)囑，參保患者自行購買藥品發(fā)生的費用，由個人賬戶支付或個人自付。因此，在定點藥店購藥并報銷慢性病費用必須出具醫(yī)生開具的處方。在定點慢性病藥店建立慢性病患者檔案的基礎(chǔ)上，患者可憑第一次留存的處方購買并報銷相關(guān)慢性病藥品。處方等留檔信息需每半年更新一次。 記者 馬相

　　責(zé)任編輯：梅鐿瀧